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文章标题:我市医保稽核专项行动重击违规保安全


发布单位:盐城市医疗保险基金中心


生成日期:2017-10-10


启用立体式监控   构筑基金“防护墙”

我市医保稽核专项行动重击违规保安全

 

为进一步加强医疗保险监督管理,规范定点医药机构医保服务行为,保障医保基金健康运行,自今年8月以来,市直医保经办机构开展2017年度基本医疗保险支付稽核专项行动,牢筑医保基金监管网络。

据了解,此次稽查范围包括市直所有二级及以下定点医疗机构32家和定点零售药店141家。市医疗保险基金管理中心抽调业务骨干人员组成检查组,明确牵头部门,成立数据分析、视频监控和现场稽查三大工作小组,落实专人负责,采用驻点巡查、重点抽查、跟踪核查、智能监控等方式对“双定”单位实施支付稽核,确保专项行动有效开展。近期,检查组针对首批筛查出的医保费用较高、增长率较快且刷卡密集的57家定点零售药店开展稽查,根据服务协议和管理办法已对其中存在违规行为的25家进行处理并通报。

今年以来,市医保中心一方面不断创新日常巡查方式,加大对“双定”单位和参保职工的稽查力度,实行智能监控与驻点核查、举报稽查、异地监管、跟踪稽查等相结合,有效遏制医保违规行为的发生;另一方面,建立完善服务监督工作通报约谈机制,加大对负面典型案例的通报力度,将违规处理等情况和打击医保欺诈骗保的信息及时向协议管理相关机构传递,促使定点医药机构自觉规范服务行为,真正构筑起医保基金的“安全防护墙”。截止目前,已核查29家定点医疗机构319次,核查参保人员730人次,查实13家定点医疗机构存在违规行为,追回违规金额37.4万元,暂停7家医疗机构医保联网结算;核查141家定点零售药店,查实57家存在违规行为,追回违规金额8.98万元,扣除违约金22.38万元,暂停11家定点零售药店医保联网,取消4家医保定点资格;赴南京、上海等地核查40家定点医疗机构,核查参保人员199人次,核查总费用1815.4万元,涉及伪造发票3人,伪造票据33张,涉及金额83.3万元,已移交司法部门处理。